Caso clínico do mês de setembro/2016

Mulher de 76 anos, branca, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e hipercolesterolemia isolada, há seis anos em uso de valsartana, 160 mg/dia + hidroclorotiazida, 12,5 mg/dia + atorvastatina, 10 mg/dia. Utilizava metformina, 500 mg/dia, há um ano. Antecedentes de colecistectomia há seis anos e sigmoidectomia há dois anos, para tratamento de doença diverticular do cólon sigmoide. Frequentava o consultório cardiológico em média três vezes/ano e tinha seu perfil lipídico, glicemia e transaminases hepáticas monitorados duas vezes/ano. Em uma dessas consultas rotineiras a paciente queixou-se de adinamia, anorexia e perda de peso, algo em torno de 3 kg. A pressão arterial (PA) estava controlada (120/80 mmHg) e seu exame físico era normal. Solicitados hemograma, bioquímica sanguínea e perfil lipídico: hemoglobina (Hb) = 11,5 g/dL (13,5-17,5 g/dL); leucograma normal; transaminase glutâmica oxalacética (TGO) = 293 U/L (13-30 U/L); transaminase glutâmica pirúvica (TGP) = 409 U/L (10-35 U/L); creatinofosquinase (CK) = 85 U/L (30-223 U/L); gama glutamil transpeptidase (GGT) = 358 U/L (5-36 U/L); glicemia de jejum (GJ) = 97 mg/dL; hemoglobina glicada (HbA1C) = 6,4% (4,0-6,0%); colesterol total (CT) = 125 mg/dL (até 200 mg/dL); triglicerídeos (TG) = 101 mg/dL (até 150 mg/dL); LDL-C = 42 mg/dl (até 130 mg/dl); HDL-C = 62 mg/dL (> 45 mg/dL). Para se ter uma melhor  noção da evolução do caso, faz-se necessário frisar que aproximadamente quatro meses antes a paciente apresentava TGO = 22 U/L; TGP = 18 U/L; CK = 65 U/L. Dado o expressivo aumento das enzimas hepáticas, a atorvastatina foi imediatamente suspensa e a paciente devidamente orientada acerca da situação. Mas ela retornou 30 dias após, queixando-se de dor abdominal difusa, fraqueza, e a perda de peso já totalizava 7 kg em relação ao nível basal. Obviamente, pensou-se em hepatite medicamentosa, mas também em doença neoplásica. Nessa ocasião a paciente foi encaminhada a um hepatologista, que recomendou repouso, manter suspensa a estatina, todavia optou por não interná-la. Eis os resultados dos exames pedidos pelo especialista: Hb = 11,0 g/dL; contagem de leucócitos = 6.540/ml, sem desvio à esquerda; plaquetas = 340.000/m3; TGO = 834 U/L; TGP = 1.173 U/L; GGT = 435 U/L; fosfatase alcalina (FA) = 205 U/L (30-120 U/L); INR = 1,2; albumina = 3,4 (3,5-5,5 g/dL); globulina = 2,9 (1,4-3,2 g/dL); eletroforese de proteínas normal; velocidade de hemossedimentação (VHS) = 90 mm (0 a 20 mm na primeira hora); proteína C reativa (PCR) = 10,9 mg/dL (< 8,0 mg/dL); bilirrubina total = 0,83 mg/dL; (direta = 0,41 e indireta = 0,42), amilase = 119 U/L (25-100 U/l); lipase = 39 U/l (até 60 U/L); ureia = 23 (15-40 mg/dL); creatinina = 0,88 mg/dL (0,4-1,4 mg/dL); GJ = 95 mg/dL; HbA1C = 6,2%. Fator antinuclear, fator reumatoide, célula LE, anticorpo antimúsculo liso, anticorpo antimitocôndria, alfafetoproteína; antígeno carcinoembrionário; sorologias para hepatites A, B e C. Todos estes exames complementares foram realizados e se apresentaram normais ou negativos. Também foi submetida a uma ressonância nuclear magnética de abdome e pelve com contraste (gadolíneo) que, digno de nota, evidenciou apenas sinais esteatose hepática. Sendo assim, apesar de a principal hipótese diagnóstica ser a de hepatite medicamentosa por estatina, cuidou-se para se afastar a possibilidade de doenças autoimunes, hepatites virais e neoplasias. Como a paciente continuava perdendo peso e sua PA já era de 100/70 mmHg, optou-se pela suspensão também do medicamento anti-hipertensivo e do antidiabético oral. Manteve-se o repouso e a paciente recebeu orientações dietéticas. Retornou 60 dias após com melhora do estado geral e com os seguintes exames: TGO = 31 U/L; TGP = 35 U/L; GGT = 111 U/L; FA = 68 U/L. Cerca de 60 dias depois: TGO = 27 U/L; TGP = 28 U/L; GGT = 35 U/L; FA = 66 U/L; GJ = 94 mg/dL; Hb = 12 g/L; leucograma sem alterações e lipidograma surpreendentemente normal. A paciente não apresentava queixas, havia recuperado 4 kg e sua PA era = 140/90 mmHg. Foi, então, orientada a voltar a usar valsartana + hidroclorotiazida e obteve alta da hepatologia.


Caso clínico selecionado para discussão no mês de agosto. Deixe seu comentário seguindo a estrutura de resposta abaixo:

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